МЕДИЧНА РЕФОРМА. ПОГЛЯД і РЕАЛІЇ

Верховною Радою України ухвалено 7 липня 2011 року два закони, які дали старт медичній реформі в Україні.

Депутати проголосували за прийняття законопроекту № 8602 «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги», («за» проголосували 240 народних депутати) та № 8603 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» («за» проголосували 242 народних депутати).
Так, законом України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги» встановлюється, що мережа державних і комунальних закладів охорони здоров'я формується з урахуванням потреб населення у медичному обслуговуванні, необхідності забезпечення належної його якості, своєчасності, доступності, ефективного використання матеріальних, трудових і фінансових ресурсів. Існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена.
У більшості країн світу структуру системи охорони здоров'я становлять первинна медико-санітарна допомога та спеціалізована допомога. При цьому заклади первинної допомоги надають до 90 % загального обсягу медичної допомоги. Кількість лікарів загальної практики — сімейної медицини становить від 30 до 50 % кількості усіх лікарів, що працюють в галузі охорони здоров'я.
На сьогодні в Україні на первинному рівні починають і закінчують лікування лише до 30% пацієнтів у містах і до 50% пацієнтів у сільській місцевості.
Нераціональна організація первинної допомоги та її недостатнє фінансування призвела до втрати комплексності та поступовості у наданні медичної допомоги, формальному підході до здійснення профілактики та диспансерної роботи. Як наслідок - спостерігаються високі рівні пізнього виявлення тяжких хвороб та ускладнень хронічних захворювань, що зумовлює надмірну потребу у дорогому спеціалізованому лікуванні.
Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, свідчить, що розвиток первинної допомоги на засадах сімейної медицини є найефективнішим засобом досягнення справедливого розподілу і раціонального використання коштів та підвищення результативності роботи усієї галузі охорони здоров'я.
На сьогодні в Україні структура первинної медичної допомоги розпорошена, організаційно та функціонально поєднана з вторинною медичною допомогою та, фактично, надається багатьма спеціалістами і структурними підрозділами лікувально-профілактичних закладів. Це все призводить до деперсоніфікації відповідальності за здоров'я людини, сім'ї та ускладнює управління якістю первинної допомоги.
Шляхом вирішення даної проблеми є функціональне та структурне виділення первинної медичної допомоги через створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Завдання Центру полягає у забезпеченні для населення рівної доступності послуг первинної медичної допомоги належної якості.
Центр ПМСД - це структура, подібна до лікарні. У центрі, як і в будь-якому самостійному закладі, є керівництво, адміністративно-управлінські та господарські підрозділи - тут цілковита подібність. Але, на відміну від лікарні, де лікувально-профілактичні підрозділи різняться (поліклініка, дитяча консультація, хірургія), то у Центрі всі лікувально-профілактичні підрозділи однакові – лікарські амбулаторії, а в сільській місцевості і ФАПи, якці входять до складу амбулаторії.
Саме в цих лікарських амбулаторіях і надається безпосередньо первинна медична допомога. В лікарській амбулаторії практикуватимуть один (переважно на сільській місцевості) або декілька (переважно у містах) лікарів загальної практики-сімейної медицини.
Робота Центрів первинної медико-санітарної допомоги полягатиме в забезпеченні населення доступною, безперервною, своєчасною, якісною та ефективною первинною медико-санітарною допомогою.
Первинна медична допомога — медична допомога, що надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання пацієнта лікарем загальної практики-сімейним лікарем і передбачає: надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактики; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому спеціалізованої або високо спеціалізованої медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги.
Надання первинної медичної допомоги відбувається безкоштовно згідно стандартів та протоколів надання такої допомоги. У разі відсутності можливості в конкретному закладі первинної медичної (медико-санітарної) допомоги надавати конкретну медичну послугу пацієнти будуть направлятися для отримання такої послуги безкоштовно до інших комунальних закладів охорони здоров'я.
Згідно законодавства пацієнти мають можливість і сьогодні реалізовувати своє право на охорону здоров'я, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров'я. Конкретний механізм вибору або зміни лікаря визначений наказам МОЗ № 756 "Про Порядок вибору лікаря, що надає первинну медичну допомогу".
До 31 грудня 2019 року первинну медичну допомогу надаватимуть, крім лікарів загальної практики - сімейних лікарів та інших медичних працівників, які працюють під керівництвом таких лікарів, також лікарі-терапевти дільничні, лікарі-педіатри дільничні та інші медичні працівники, які працюють під керівництвом і контролем лікарів-терапевтів дільничних і лікарів-педіатрів дільничних. 3 1 січня 2020 року порядок надання медичної допомоги лікарями загальної практики - сімейними лікарями встановлюватиметься відповідно до законодавства.
Багато точиться дискусій з приводу того, що в результаті реформи будуть закриватися лікарні. Проте реформування галузі охорони здоров'я передбачає не закриття лікарень, а їх перепрофілювання. Закон України 23-го лютого 2014 р. № 772-VII «Про введення мораторію на ліквідацію та та реорганізацію закладів охорони здоров'я» зворотньої дії не має.
На базі існуючих закладів охорони здоров'я, які надають вторинну медичну допомогу планується створення лікарень: планового лікування, інтенсивного лікування, відновного лікування, багатопрофільної дитячої лікарні інтенсивного лікування, консультативно-діагностичного центру.
Разом з тим, в окремих випадках, при організації Центрів первинної медико-санітарної допомоги можливим є створення на базі існуючих малопотужних дільничних лікарень, амбулаторій із ліжками денного стаціонару, у яких жителям закріплених територій буде надаватись необхідна медична допомога.
Відповідно до Бюджетного кодексу України від 08.07.2010 № 2456-VI з 1 січня 2011 року видатки на функціонування сільських закладів охорони здоров'я (дільничних лікарень, медичних амбулаторій, ФАПів та фельдшерських пунктів) віднесені до видатків, що здійснюються з районних бюджетів та бюджетів міст республіканського АР Крим та обласного значення, у зв'язку з чим проводиться реорганізація мережі сільських закладів охорони здоров'я шляхом визначення їх структурними підрозділами центральних районних, районних та міських лікарень.
З метою удосконалення надання населенню первинної медико-санітарної допомоги, на даний час в країні проводиться робота щодо створення центрів первинної медико-санітарної допомоги шляхом визначення діючих самостійних закладів охорони здоров'я (дільничних лікарень, амбулаторій, фельдшерсько-акушерських, фельдшерських пунктів) структурними підрозділами Центрів ПМСД, які включені до Переліку закладів охорони здоров'я, затвердженого наказом МОЗ України від 28.10.2002 № 385.
Відповідно до завдань реформування галузі у центрах ПМДС повинні працювати лікарі загальної практики - сімейної медицини та сестри медичні загальної практики - сімейної медицини. Отже, фельдшери, акушерки ФАПів, які стали структурними підрозділами центрів ПСМД, мають можливість перейти на посади сестер медичних загальної практики.
Реорганізація мережі лікувально-профілактичних закладів на рівні село-місто-район потребує проведення серйозної попередньої роз'яснювальної роботи серед населення та вирішення питань працевлаштування кадрів, що вивільняються.Можливе застосування проміжного варіанту зі створенням на базі стаціонару дільничної лікарні відокремленого підрозділу районної лікарні планового лікування. Термін існування такого підрозділу залежить з одного боку від налагодження високоефективного функціонування новоутвореної амбулаторії та служби екстреної допомоги, а з іншого - від можливості дотримання у зазначеному підрозділі лікарні медичних стандартів та проходження акредитації відповідно до встановлених вимог.
На відміну від закладів, що надають вторинну медичну допомогу (лікарень, консультативно-діагностичних центрів тощо) у центрах ПМСД денний стаціонар це форма обслуговування пацієнтів але не структура з окремим штатом. У кожній амбулаторії, в залежності від кількості працюючих лікарів, мають бути наявні від одного до декількох ліжок (кушеток) для проведення довготривалих лікувально-діагностичних процедур, які здійснюються безпосередньо лікарем, що їх призначив, або підпорядкованими йому молодшими спеціалістами з медичною освітою.
Щодо кадрів Центрів первинної медико-санітарної допомоги. Починаючи з 2012 року, у вищих навчальних закладах IV рівня акредитації та закладах післядипломної освіти запроваджені цикли спеціалізації з фаху "загальна практика - сімейна медицина" для перепідготовки (підвищення кваліфікації) лікарів-спеціалістів реорганізованих закладів охорони здоров'я, які працевлаштовуватимуться на посади лікарів з фаху "загальна практика - сімейна медицина".
Лишається проблемним питанням дефіцит коштів на етапі становлення Центрів ПМСД, що не дозволяє вчасно здійснити проведення підготовчих заходів по ліцензування Центрів на предмет провадження медичної практики та отримання права на придбання, перевезення, використання наркотичних, сильнодіючих препаратів та прекурсорів, завершення поточних ремонтів приміщень ЛПЗ, впровадження інформативно-комунікативних технологій.
Одним із важливих чинників дефіциту коштів для становлення центрів ПМСД є неоптимальність їх структури, обтяженість надлишковими посадами, невластивими ПМСД функціями і структурами. Відтак одним із шляхів розв'язання проблеми недостатності ресурсів є впорядкування структури центрів ПМСД, приведення її у відповідність вимогам наказу МОЗ України від 04.11.2011 №755 "Про затвердження Положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та положень про його підрозділи". У якості орієнтиру для вдосконалення штатних розкладів центрів ПМСД можуть використовуватись Примірні штатні нормативи центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, затверджені наказом МОЗ від 01.09.2011 № 556, зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 05.10.2011 № 645.
ЦПМСД підлягають впровадженню програмно-цільового методу фінансування, зокрема щодо типового переліку бюджетних програм, єдиного програмного забезпечення та матеріально-технічної бази щодо централізованого впровадження .
Законодавчою підставою для запровадження програмно-цільового методу планування та виконання місцевих бюджетів є нова редакція Бюджетного кодексу України.
Слід зазначити, що запровадження програмно-цільового методу на місцевому рівні визначено одним із пріоритетних напрямків проведення бюджетної реформи відповідно до Програми економічних реформ на 2010-2014 роки "Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна влада" за напрямом "Регіональний розвиток і реформа міжбюджетних відносин".
Відповідно до положень Концепції реформування місцевих бюджетів та Програми економічних реформ перехід усіх місцевих бюджетів на програмно-цільовий метод бюджетування планується у 2014 році.
Із 1-го січня 2015-го року набирає чинність пункт 14 розділу 1. Прикінцеві положення Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги», де «надання первиннлоїмедичної допомоги забезпечують центри первиннї медичної (медико-санітарної) допомоги, які є закладами охорони здоров'я. . .»
В нашій області управлінням охорони здоров'я ОДА проведена величезна робота по створенню ЦПМСД. Створені ЦПМСД показали свою функціональність в сучасних умовах.
Проте насьогодні в деяких районах на сесіях рад депутатами піднімаються питання про закриття вже відкритих Центрів первинної-медико-санітарної допомоги або про призупинення їх дії. Принаймні такі питання потребують надзвичайної зважливості, оскільки торкаються вельми специфічної галузі. Не хотілося, щоб результати ціх рішень, в яких не приймали участь професіонали-медики, випливали внаслідок боротьби депутатських груп або особистих розборок. Хіба хтось буде нести потім персональну відповідальність?
Тому приводимо витяг із листа Міністра охорони здоров'я України від 7-го квітня 2014 р. за № 3.09/9406 мовою орігіналу: « . . . Приорітетний розвиток первинної ланки охорони здоров'я та профілактики лишається незмінним у політиці держави в галузі охорони здоров'я. Відповідні положення законодавчо закріплені у Законі України від 7 липня 2-11 року № 3611- VI «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги». З 1 січня 2015 року єдиним надавачем первинної медичної допомоги в Україні мають бути центри первинної медичної допомоги, які є закладами охорони здоров'я. . . Міністерство охорони здоров'я України вважає за недоцільне переглядати раніше прийняті рішення про утворення таких центрів, враховуючи законодавчо визначену необхідність завершити формування мережі ЦПМСД до кінця 2014 р.».
Створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги забезпечить: реалізацію права громадян вільно вибирати лікаря; належну доступність, якість та рівність у отриманні первинної медико-санітарної допомоги для прикріпленого населення шляхом розвитку мережі підрозділів, наближених до місць проживання населення, що є надзвичайно важливим особливо для сільської місцевості; наступність та послідовність обстеження, лікування та реабілітації пацієнтів у взаємодії з іншими закладами охорони здоров'я відповідно до медичного маршруту пацієнта; профілактику та раннє виявлення неінфекційних та соціально-небезпечних захворювань.
Життя невблаганно іде вперед. Продовжуються реформи в медичній галузі. І метою прикладених зусиль має бути здоров'я громадян нашого краю, як і всіх громадян України, що є одним із конституційних прав.

Сергій Козодаєв, Михайло Кузьо,
Інформаційно-консультативний центр
медичного права